Симптомы и признаки энцефалита у взрослых и детей

В одной из наших прошлых статей мы подробно останавливались на таком опасном и, порой, очень сложном в плане неврологических осложнений, заболевании, как клещевой энцефалит. В продолжение этой темы сегодня мы расскажем о симптомах и признаках этой болезни, а также о различиях в клинической картине, которые могут быть у пациентов разных возрастов. Чтобы вспомнить о том, что это за заболевание, немного опишем его самые основные особенности.

Что такое клещевой энцефалит?

Клещевой энцефалит (КЭ) вызывается РНК-вирусом, известным, как «вирус клещевого энцефалита». Возбудитель принадлежит к роду флавивирусов, который содержит несколько десятков человеческих патогенов, в том числе возбудителей желтой лихорадки, лихорадки Денге, энцефалита Западного Нила, японского энцефалита и лихорадки Powassan.

Термин «флавивирус», в переводе с латинского означает «желтый вирус», он был назван так из-за своей склонности окрашивать своих жертв в желтый цвет по причине развития желтухи при некоторых болезнях. Флавивирусы, в основном сферической симметричной формы, с линейным и одноцепочечнным вириоидом. Передача людям происходит при укусе зараженных членистоногих, в первую очередь — иксодовых клещей.

Диапазон клещевого энцефалита простирается от Западной Европы до Восточной Азии. Болезнь не является эндемической в Соединенных Штатах, хотя некоторые из видов тамошних комаров могут передавать ближайших к энцефалитным вирусам родственников, вызывающих такие болезни, как лихорадка Западного Нила и энцефалит Сент-Луиса.

У клещевого энцефалита различают три подтипа заболевания: европейскую, сибирскую и дальневосточную. Европейский подтип переносится преимущественно собачьим клещом, в то время как переносчиками для двух других подтипов является таежный клещ.

В отличие от заражения другими клещевыми инфекциями бактериального типа, заражение вирусом обычно происходит в течение первых нескольких минут после укуса клеща. В Европе, страны с наибольшим числом случаев заболеваемости клещевым энцефалитом в 2013 году — Россия, Германия, Литва, Словения и Польша. Поскольку собачий клещ является также переносчиком для болезни Лайма в Европе, то коинфекция энцефалита и боррелиоза встречается нередко.

Клинические признаки, связанные с клещевым энцефалитом, характеризуются, как достаточно тяжелые, особенно это касается второй фазы болезни, при которой наблюдаются неврологические симптомы. Вирус, как правило, вызывает менингоэнцефалит, иногда в сочетании с миелитом, и около половины взрослых страдают таким течением болезни. Тяжесть заболевания коррелирует с увеличением возраста. Перспективные и ретроспективные исследования показали, что около трети всех пациентов показывают неполное восстановление с психоневрологическими симптомами, с заметным возрастанием случаев осложнения. Общий коэффициент смертности для КЭ, однако, составляет лишь около 1%.

Существует несколько эффективных вакцин для КЭ, с уровнем защиты, который оценивается в 90-95%. Тем не менее, полная эффективность требует трех прививок в течение одного года, а периодические исследования необходимы каждые несколько лет, особенно у пожилых людей.

Зависимость симптомов болезни от ее подтипа и географической зоны

Клещевой энцефалит (КЭ) является наиболее важным трансмиссивным вирусным заболеванием человека в Евразии. По самым средним оценкам, ежегодное число заболеваний составляет до 10000 случаев в России и 3000 — в Европе.

Как уже отмечалось, возбудителем клещевого энцефалита является член рода флавивируса в пределах семейства Flaviviridae. Вирус классифицируется как один вид с тремя подтипами, по которым принято делить само заболевание на европейский подтип, сибирский, который распространен в основном к востоку Урала через всю Сибирь, и дальневосточный — от дальневосточной России до Китая и Японии. Именно такой географический ареал представляет географическое распределение вируса.

Три подтипа вируса различаются по отношению к степени тяжести заболевания. Наиболее тяжелой формой инфекции считается дальневосточный подтип, который может привести к серьезным симптомам лихорадочных проявлений и часто ассоциируется с энцефалитом, а также летальностью до 35%. В отличие от этого подтипа, сибирский подтип характеризуется менее тяжелым течением с коэффициентом смертности от 1 до 3%. Тем не менее, эти клинические инфекции имеют тенденцию стать хроническим заболеванием или вызвать чрезвычайно длительные течения у некоторых пациентов.

Инфекции, вызванные европейскими штаммами, как правило, протекают через двухфазный курс. Первая фаза виремична и представляет собой лихорадку, недомогание, головную боль, миалгии, иногда желудочно-кишечные симптомы, лейкопению, тромбоцитопению и повышенную концентрацию ферментов печени в плазме крови после инкубационного периода, который занимает от одного до двух недель. Эти неспецифические симптомы длятся в течение 2-4 дней, часто сопровождаются бессимптомным интервалом до одной недели.

Вторая фаза КЭ происходит приблизительно у одной четверти инфицированных пациентов и показывает клинические признаки менингита, менингоэнцефалита, иенингоэнцефаломиелита, часто на фоне повреждения суставов различной степени тяжести. Уровень смертности у взрослых пациентов сравним с тем, который вызван сибирским подтипом вируса, но, как правило, развивается менее чем у 2% от всех случаев заражения. Тем не менее, неврологические осложнения могут длиться в течение нескольких месяцев или даже лет.

Вирус КЭ распространяется в природе по, так называемому, циклическому типу, состоящему из взаимосвязи постоянно инфицированных клещей и диких позвоночных животных.

В популяции клещей, вирус сохраняется в трансфазовом состоянии и, возможно, в незначительной степени способен передаваться следующему поколению паразитов трансовариально — от самки к ее яйцам. Мелкие млекопитающие, в основном грызуны, на которых нападают личинки, нимфы и взрослые особи клеща, заражаются во время их укуса. После заражения, уже они служат в качестве вирусных резервуаров для следующих клещей.

Европейские штаммы вируса почти исключительно переносятся собачим клещом, в то время как таежный клещ служит переносчиком для двух остальных подтипов. Несмотря на то, что вирус был выделен из нескольких других видов клещей в природе, только два упомянутых иксодовых вида, по всей видимости, играют важную роль в поддержании вируса в природе. Другие клещи, например, Dermacentor nuttalli может принять эту роль в южной Сибири и северной Монголии, однако подобные случаи заражения людей от этого клеща встречаются крайне редко.

Кроме того, эпидемиология клещевого энцефалита тесно связана с локальной историей развития иксодовых клещей, а распространенность инфицированных вирусом паразитов, которые становятся источником передачи для человека, в зонах риска могут значительно различаться.

Страны с районами высокого риска, где частота клинических случаев заболеваемости составляет более 10 заражений на сотню жителей являются Россия, Латвия, Литва, Словения и Эстония. Вирусный энцефалит также является серьезной проблемой в Германии, Чехии, Польше, Швейцарии, Швеции, Финляндии, Словакии и Венгрии. Хотя болезнь имеет незначительное влияние на здоровье населения в Дании, Франции, Греции, Италии и Норвегии, новые очаги инфекции были зарегистрированы здесь в последнее десятилетие.

Австрия является единственной страной, с прогрессивно убывающим числом случаев болезни с 1981 года из-за своей политики вакцинации, однако возникновение КЭ всегда может вновь участиться за счет прибывающих сюда туристов со своими собаками, которые, как недавно стало известно, могут являться таким же резервуаром инфекции, как и дикие грызуны. Подробнее о клещевом энцефалите у собак читайте в этой статье.

Как вирус поражает организм и как это отражается на лечении

Доминирующая патологическая картина течения болезни такова, что даже при массивном энцефалите внутренние органы не показывают грубых поражений или гистологических результатов, хотя это никак не отражается на последствиях клещевого энцефалита. Менингоэнцефалит не бывает гнойным, но характеризуется некрозом нейронов и глиальных клеток.

Почти весь мозг захватывают типичные признаки воспаления с поражением периваскулярных областей с сопутствующей инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками, также наблюдается нейронофагия глиальных узелков и диффузных глиозом.

Патологические изменения наиболее заметным в стволе головного мозга и мозжечке. Также часто поражаются нейроструктуры, связанные с клиническими симптомами у взрослых пациентов:

• Таламус, что обуславливает в 66% повышение температуры тела и 54% — измененное сознание и поведение.
• Кора головного мозга — 54%, с теми же симптомами.
• Средний мозг в 42% в виде проприоцептивного дефицита.
• Спинной мозг — 37%, дефицит моторных функций.
• Мозговые оболочки — 21% в виде гипералгезии в области шеи.
• Промежуточный мозг — 20% с симптомами в виде постоянного наклона головы, парез лицевых нервов, нистагм, косоглазие.

У детей, указанные признаки развиваются в несколько раз слабее или полностью отсутствуют. Поскольку никакой причинно-следственной связи патологических процессов с лечением не выявлено, терапия клещевого энцефалита только симптоматическая. Акцент должен быть сделан на предотвращение умышленного вреда самому себе пациентом, а также нанесение увечий во время конвульсий и агрессивного поведения.

По этой причине терапия должна включать в себя постоянное лежачее положение больного, а также противосудорожное и седативное лечение.

Применение дексаметазона с его возможным полезным эффектом спорно обсуждалось: назначая препараты этого ряда слишком рано в ходе инфекции, лекарства могут продлить и усилить разрушительную вирусную активность. Более позднее введение препаратов могло либо не оказать никакого эффекта, либо он был очень слабым.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) лучше всего использовать для борьбы с высокой температурой. Также должны назначаться антибиотики для предотвращения вторичных бактериальных инфекций, в частности пневмонии. Интенсивная физическая терапия, является ключевым вопросом в процессе компенсации потерь поврежденных нейронов, что вызвано тяжелым воспалением центральной нервной системы. Более подробно о лечении клещевого энцефалита в одной из наших следующих статей.

Диагностика и симптомы

Поскольку клинические признаки болезни достаточно изменчивы, лабораторное подтверждение этиологического агента, всегда необходим с целью предотвращения энцефалитического исхода. Гематология может явно показать возросшее в несколько раз количество лейкоцитов, однако дифференциальная диагностика этих клеток существенно необходима.

Подобный анализ крови может указывать на моноцитоз и лимфопению, либо лейкопению с физиологическими эпизодами в виде повышения моноцитов и лимфоцитов. Повышение суммарного количества лейкоцитов и мононуклеарных клеток, а также высокая концентрация белка в щелоке, представляют собой типичные показатели для энцефалита.

Конкретные диагностические процедуры для подтверждения клинического подтверждения клещевого энцефалита, включают обнаружение вируса в сыворотке крови во время вирусемии одним из многих общепринятых текстов. Вирусный антиген также может быть обнаружен с помощью иммунногистопатологии тканей головного мозга после аутопсии, однако в связи со сложностью получения материала, такой метод у людей почти не проводится.

В большинстве случаев первоначальное подозрение на вирусный энцефалит, часто не имеет места, таким образом, корректная диагностика может быть предложена слишком поздно после заражения и не позволит обнаружить вирус. В таких случаях лабораторное подтверждение диагноза на вирусный энцефалит в основном проводят серологически. Титры антител против вируса КЭ могут быть измерены либо путем непрямого иммунофлуоресцентного анализа (ИФА) или по методу ELISA.

Обнаружение IgM, или повышение в четыре раза IgG антител в парной сыворотке крови, полученной через две недели друг от друга, подтверждает диагноз. Серологические определения флавивирусных инфекций в организме человека, как известно, препятствуют перекрестной реактивности между другими инфекциями или вакцинациями. Особенно это связано с такими болезнями, как лихорадка денге, японский энцефалит или желтая лихорадка, поэтому в этом случае уточнение на клещевой энцефалит может быть ошибочным. У детей, результаты подобных исследований, зачастую отрицательные.

Другими, наиболее частыми способами диагностики вирусного энцефалита являются:

• МРТ. Сканирование мозга, чтобы проверить наличие признаков воспаления, указывающих на энцефалит.
• Поясничный прокол, где образец спинномозговой жидкости проверяется на наличие вируса и признаков воспаления мембран, покрывающих головной и спинной мозг.

Симптомы клещевого энцефалита протекают — два этапа

Первая фаза

Начальные симптомы в рамках первой фазы обычно происходят на 7-14 день после укуса клеща. Две трети людей, инфицированных клещевым энцефалитом, показывают эти симптомы, в то время как другая треть не будет иметь никаких признаков вообще.

Симптомы включают в себя:

• Лихорадка — температура 38 градусов или выше.
• Головная боль.
• Гриппоподобные признаки.
• Повышенная усталость.
• Сильные боли в мышцах.
• Тошнота, часто сопряженная с рвотой.

Эти симптомы первой фазы обычно длятся от одного до восьми дней. После этого, наступает бессимптомный период ремиссии с полным отсутствием в следующий период, протяженностью до 20 дней. Около одной трети из тех, кто испытывает симптомы первой стадии, переходят к второй стадии заболевания.

Вторая фаза

Вторая фаза заболевания начинается с внезапного повышения температуры. Вирус начинает влиять на центральную нервную систему (головной и спинной мозг), что может привести к менингиту (воспалению оболочек, окружающих головной и спинной мозг) и энцефалиту (воспаление головного мозга). Эти условия могут привести к параличу.

На второй стадии болезни, дети, как правило, чаще показывают менингит. Примерно одна треть людей, которые испытывают симптомы на второй фазе покажут все признаки энцефалита. Взрослые, в возрасте старше 40 лет, особенно уязвимы к энцефалиту. Существует повышенный риск смерти у людей в возрасте старше 60 лет.

Что касается детского возраста — чем младше ребенок, тем он лучше переносит заболевание и чаще без осложнений.

Большинство людей, страдающих вирусным менингитом будут иметь легкие, гриппоподобные симптомы, такие как:

• Головные боли.
• Лихорадка до 40 градусов.
• Сильный озноб.
• Мышечные и суставные боли.

В тяжелых случаях вирусного менингита, симптомы могут включать тошноту, рвоту и светобоязнь.

Симптомы энцефалита, как правило, начинаются с гриппоподобных признаков, таких как головная боль и в целом плохое самочувствие. Более серьезные клинические признаки следуют за простыми через несколько часов или дней. К ним относятся:

Высокая температура.

• Тошнота.
• Рвота.
• Изменения психического состояния, спутанное сознание.
• Сонливость и дезориентация во времени и пространстве.
• Эпилептические припадки.
• Отвращение к яркому свету (светобоязнь).
• Неспособность говорить.
• Неспособность контролировать физические движения.
• Кривошея.
• Нехарактерная агрессивное поведение.

Как уже отмечалось выше, у детей симптомы болезни всегда более сглажены.

Выжидательный период для вирусного энцефалита составляет 28-30 дней. Именно столько нужно более внимательно следить за состоянием человека, которого укусил клещ. Если указанных выше симптомов и признаков не наблюдается, заражение вирусным клещевым энцефалитом можно исключить.